İş Kazası Tutanağı Örneği: Kaza Nasıl Belgelenir?

Ne işe yarar?

Birinci işlevi olayın resmî anlatımını kurmaktır. Kolluk tutanağı ve SGK bildirgesi olayın dış kaydını oluşturur; işverenin tutanağı ise olayın işyeri içindeki karşılığıdır. Üç belgenin aynı olayı anlatması beklenir; aralarındaki çelişki, denetimde ve uyuşmazlıkta ilk sorulan sorudur.

İkinci işlevi bildirimin girdisini üretmektir. Kazanın tarihi, saati, yeri, oluş biçimi ve yaralanmanın niteliği, 3 iş günü içinde gönderilecek SGK bildirgesine tutanaktan taşınır. Tutanak hazırlanmadan bildirime geçilen dosyalarda, bildirimdeki anlatım ile sonradan düzenlenen tutanak birbirini tutmaz.

Üçüncü işlevi önleme döngüsünü beslemektir. Tutanaktaki neden analizi, risk değerlendirmesinin güncellenmesine, benzer işlerde alınacak tedbirlere ve ramak kala kayıtlarıyla birlikte kaza istatistiğine girdi olur. Tutanağı yalnızca "SGK istedi" diye doldurmak, belgenin bu işlevini ıskalamaktır.

İş kazası tutanağı örneği

Köşeli parantezleri olayın gerçek bilgileriyle doldurun. Örnekteki anlatım kalıptır; kendi olayınızın fiillerini yazın, cümleleri aynen kopyalamayın.

[Şirket Ticaret Unvanı]        SGK İşyeri Sicil No: [.....]
İŞ KAZASI TUTANAĞI
Tutanak No: [.....]      Düzenleme tarihi ve saati: [gg.aa.yyyy / ss.dd]

1. KAZA BİLGİSİ
Kaza tarihi ve saati : [gg.aa.yyyy / ss.dd]
Kaza yeri            : [işyeri adresi / bölüm, örn. üretim holü 2. hat]
Vardiya / posta      : [.....]

2. KAZAZEDE BİLGİSİ
Adı Soyadı           : [.....]
T.C. Kimlik No       : [.....]
Sicil No             : [.....]
Görevi               : [.....]
Kaza anında yaptığı iş: [.....]

3. OLAY ANLATIMI
[Tarih ve saatte, yukarıda belirtilen yerde, kazazede (yaptığı işi)
yaparken (olayın oluş biçimi: düşen malzeme, kayma, sıkışma vb.)
meydana gelmiştir. (Gözlenen fiiller kronolojik sırayla yazılır.)]

4. YARALANMA VE İLK MÜDAHALE
Yaralanmanın niteliği : [.....]
İlk müdahaleyi yapan  : [ad soyad / unvan, saat]
Sevk edilen kuruluş  : [hastane adı, sevk saati, ambulans çağrı saati]

5. TANIKLAR
1) [Ad Soyad / görev]      İmza: ..............
2) [Ad Soyad / görev]      İmza: ..............
(Tanık beyanları ek sayfada alınmıştır.)

6. EKİPMAN VE ORTAM
İlgili makine / malzeme  : [.....]
Koruyucu donanım durumu  : [kullanılıyordu / kullanılmıyordu / temin edilmemişti]
Olay yeri görüntüsü     : [fotoğraf/video, saklandığı yer]

7. BİLDİRİMLER
Kolluk bildirimi : [birim, tarih/saat, tutanak no]
SGK bildirimi    : [gönderim tarihi, referans no]

8. İMZALAR
Düzenleyen        : [ad soyad / unvan]      Tarih/İmza: ..............
İşveren vekili    : [ad soyad / unvan]      Tarih/İmza: ..............

EKLER: 1) Tanık beyanları  2) Olay yeri görüntüleri  3) Sevk ve hastane evrakı
4) Kolluk tutanağı sureti  5) SGK bildirim çıktısı

Hukuki dayanak

• 5510 sayılı Kanun md. 13 — İş kazasının tanımı ve bildirimiSigortalının işyerinde bulunduğu sırada, işveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle, görevli olarak işyeri dışında gönderilmesi yüzünden asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda ve emziren kadın sigortalının süt izninde meydana gelen, sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen engelli hâle getiren olaylar iş kazasıdır. İş kazası, o yerin kolluk kuvvetlerine derhal ve Kuruma da kazadan sonraki 3 iş günü içinde bildirilir.
• 5510 sayılı Kanun md. 102 — Süresinde bildirilmeyen kazaBildirim yükümlülüğünün süresinde yerine getirilmemesi hâlinde sigortalı başına idari para cezası uygulanır. Ayrıca Kurumca kaza nedeniyle yapılan masraflar ile bağlanan gelirlerin, bildirimi süresinde yapmayan işverenden tahsil edilmesi gündeme gelebilir. Bildirim, çalışanın ödenek hakkının başlaması için de gereklidir.
• 5510 sayılı Kanun — Geçici iş göremezlik ödeneğiİş kazası nedeniyle istirahat raporu alan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ilk günden başlar; hastalık hâlindeki bekleme süresi burada uygulanmaz. Ayakta tedavide günlük kazancın üçte ikisi, yatarak tedavide yarısı ödenir. Ödeme, işverenin çalışılmadığına dair bildirimi girmesiyle başlar.
• 6331 sayılı Kanun — Kaza kayıt ve inceleme yükümlülüğüİşveren, meydana gelen iş kazalarını ve meslek hastalıklarını kayıt altına almak, bu olaylarla ilgili gerekli incelemeleri yaparak rapor düzenlemek ve alınması gereken tedbirleri belirlemekle yükümlüdür. Ramak kala olayların da kayda geçirilmesi, risk değerlendirmesinin canlı girdisidir.
• 4857 sayılı İş Kanunu md. 75 — Özlük dosyası ve saklamaİşveren çalıştırdığı her işçi için özlük dosyası düzenler ve kanundan doğan yükümlülükleri nedeniyle düzenlediği belgeleri saklamakla yükümlüdür. Kaza tutanağı, tanık beyanları ve sağlık evrakı bu dosyada saklanır; ücret alacaklarında zamanaşımı beş yıl, sosyal sigorta kayıtlarında saklama süresi on yıldır.
• 6698 sayılı KVKK — Sağlık verisi ve ölçülülükKaza tutanağı sağlık bilgisi içerir ve sağlık verisi özel nitelikli kişisel veridir. Tutanağa teşhis ayrıntısı gibi gereğinden fazla bilgi yazmayın, yaralanmanın niteliğini ve sevk bilgisini olayın anlaşılması için gerekli ölçüde tutun, erişimi yetkili kişilerle sınırlayın ve saklama süresini gözetin.

Zorunlu alanlar

• İşyeri bilgisiTicaret unvanı, adres ve SGK işyeri sicil numarası. Birden çok dosyası olan şirketlerde bildirimin doğru dosyaya işlenmesi bu alana bağlıdır.
• Kaza tarihi, saati ve yeriGün ve saat ile işyerinin hangi bölümünde meydana geldiği. 3 iş günlük bildirim süresinin hesabı bu tarihe göre yapılır; yaklaşık saat yazmak yerine vardiya ve posta kaydıyla destekleyin.
• Kazazede kimlik ve görev bilgisiAd soyad, T.C. kimlik numarası, sicil numarası, görevi ve kaza anında yaptığı iş. Aynı adda birden çok çalışan varsa sicil numarası ayırt edicidir.
• Olay anlatımıNe olurken ne oldu: kronolojik, yorumsuz, gözlenen fiillerle. "Dikkatsizlik" gibi değerlendirmeler değil, kimin ne yaptığı yazılır. Anlatım, kolluk tutanağı ve SGK bildirgesiyle aynı olayı anlatmalıdır.
• Yaralanmanın niteliğiHangi uzvun, nasıl etkilendiği; ilk müdahale ve sevk bilgisiyle birlikte. Teşhis ayrıntısına girmeden, olayın anlaşılması için gerekli ölçüde yazılır.
• TanıklarOlayı görenlerin adı, görevi ve imzası. Beyanlar ayrı sayfada alınır; tanığın kim olduğu kaza günü belli olmalıdır. Tanıksız kazalarda bu durum açıkça yazılır.
• İlk müdahale ve sevk kaydıKim, ne zaman, hangi sağlık kuruluşuna sevk etti; ambulans çağrı saati ve hastane kayıt referansı. Sevk evrakı tutanağın eki olur.
• Ekipman ve ortam durumuİlgili makine, iskele, malzeme veya zeminin kaza anındaki durumu ile koruyucu donanımın kullanılıp kullanılmadığı. Fotoğraf ve kısa video referansları buraya işlenir.
• Kolluk bildirimi kaydıHangi birime, ne zaman, kimin haber verdiği. Kolluk tutanağının tarih ve sayısı tutanağa eklenir.
• SGK bildirimi kaydıBildirgenin gönderildiği tarih ve referans numarası. 3 iş günlük sürenin kaçırılmaması için bildirim tarihi tutanakta izlenir.
• Düzenleyen, tanık ve işveren vekili imzalarıTarihli imzalar; sonradan eklenen sayfaların paraflanması. İmzasız tutanak tek taraflı anlatım olarak kalır.
• Ekler listesiFotoğraf, kamera kaydı referansı, sağlık raporu, kolluk tutanağı sureti. Denetimde "ek vardı ama bulunamadı" durumu, ekin hiç olmamasıyla aynı sonucu doğurur.

Opsiyonel alanlar

• Vardiya ve posta bilgisiKazanın hangi vardiyada olduğu. Gece çalışması ve fazla mesaiyle ilişkisi ancak bu bilgiyle kurulabilir.
• Ramak kala geçmişiAynı noktada daha önce yaşanan tehlike atlatmalar. Önceden kaydedilmiş bir ramak kala varsa, tedbir alınmadığına dair eleştirinin önüne geçmek için dosyaya eklenir.
• Eğitim ve talimat kayıtlarıKazazedenin İSG eğitimleri ile makineye özgü talimatların tebliğ kayıtları. Kusur tartışmasında işverenin tedbir yükümlülüğünü yerine getirdiğini gösterir.
• Kamera kaydı referansıGörüntünün tarihi, saklandığı yer ve erişim kaydı. Görüntünün kendisi tutanağa eklenmez; nerede saklandığı yazılır.
• Düzeltme ve ek beyan alanıSonradan öğrenilen ayrıntılar için tarihli ek satırlar. Eski metin silinmez, üzerine ekleme yapılır.

Doldurma adımları

Sık yapılan hatalar

• Tutanakla bildirimin farklı olay anlatmasıTutanak hazırlanmadan gönderilen bildirimdeki anlatım ile sonradan düzenlenen tutanak birbirini tutmadığında, dosyada iki farklı kaza varmış gibi bir tablo oluşur. Önce tutanağı yazın, bildirimi tutanaktaki anlatımla gönderin.
• Değerlendirme cümleleriyle tutanak yazmak"Dikkatsizlik sonucu", "kural ihlali" gibi hükümler tutanağın değil, incelemenin işidir. Tutanak gözlenen fiilleri yazar; kusur değerlendirmesi ayrı bir incelemede yapılır. Erken hüküm, hem kusur tartışmasını hem de rücu savunmasını zehirler.
• 3 iş günlük süreyi takvim günü saymakSüre iş günüyle hesaplanır; hafta tatili ve resmî tatiller sayılmaz. "3 gün" deyip hafta sonunu saymadan geçiren ya da tam tersi hafta sonunu da sayıp paniğe kapılan iki ayrı hata yaşanır. Hesabı kaza gününü izleyen günden başlatın.
• Kolluk bildirimini atlamakSGK bildirimi yapıldı diye kolluk haberdar edilmiş sayılmaz. Kanun iki bildirimi ayrı ayrı öngörür; kolluk tutanağı olmayan dosyada olayın resmî kaydı eksiktir. Haberi veren birimi, tarihi ve tutanak numarasını tutanağa işleyin.
• Olay yerini temizleyip sonra tutanak tutmakMakine çalıştırılmaya devam edilmiş, malzeme kaldırılmış, zemin yıkanmış bir olay yerinde sonradan yazılan anlatımın inandırıcılığı düşer. Zorunluluk yoksa mahalli koruyun ve fotoğraflayın; üretim baskısı, delil kaybının gerekçesi olmaz.
• Tanığı günler sonra aramakOlayı görenlerin kim olduğu kaza günü belli olmalıdır. Günler sonra "kim görmüştü" diye sorulduğunda ya kimse hatırlanmaz ya da beyanlar birbirinden uzaklaşır. Adı ve iletişimi ilk gün alın; ayrıntılı beyanı sonra toplayın.
• Teşhis ayrıntısını tutanağa dökmekTutanak sağlık raporu değildir. Yaralanmanın niteliğini olayın anlaşılması için gerekli ölçüde yazın; teşhis, tetkik ve tedavi ayrıntısı sağlık evrakında durur. Gereğinden fazla sağlık bilgisi, KVKK bakımından ölçülülük ilkesine aykırıdır.
• Eki toplayıp dosyaya koymamakFotoğraf çekilmiş ama telefonda kalmış, kolluk tutanağı alınmış ama dosyaya girmemiş, bildirim gönderilmiş ama çıktısı saklanmamış: denetimde bulunamayan ek, hiç hazırlanmamış ekle aynı sonucu doğurur. Ek listesi tutanağın parçasıdır; her ekin dosyadaki yerini belli edin.