İş Kazası Bildirim Formu: Kayıt, Bildirim ve Süreler

Ne işe yarar?

Formun birinci işlevi, olayı sıcağı sıcağına ve eksiksiz kayda geçirmektir. Kaza anına ilişkin ayrıntılar — saat, yer, yapılan iş, kullanılan ekipman, tanıklar, ilk müdahale — saatler içinde bulanıklaşır. Aynı gün doldurulan bir form, hem SGK bildirgesinin hem de sonraki incelemelerin sağlam bir kaynağı olur.

İkinci işlevi, iki ayrı mevzuattan doğan yükümlülüğü birlikte karşılamaktır: 5510 sayılı Kanun bildirimi, 6331 sayılı Kanun ise kayıt tutmayı, incelemeyi ve rapor düzenlemeyi zorunlu kılar. Bildirim yapılmış olması kayıt yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz; ikisi ayrı ayrı aranır.

Üçüncü işlevi, sorumluluk tartışmasında olguyu korumaktır. İş kazası sonrasında hem Kurum incelemesi hem de tazminat davası gündeme gelebilir. Olay yeri fotoğrafı, tanık beyanları, kullanılan koruyucu donanım ve verilen eğitim kayıtlarıyla birlikte tutulan bir dosya, aylar sonra hafızaya dayanmak zorunda kalmanızı önler.

İş kazası olay tutanağı ve bildirim formu örneği

Köşeli parantezleri doldurun. Bu form iç kayıt ve inceleme belgesidir; SGK bildirimi ayrıca Kurumun elektronik sistemi üzerinden iş kazası ve meslek hastalığı bildirgesiyle yapılır. Anlatımda yorum değil olgu kullanın.

İŞ KAZASI OLAY TUTANAĞI VE BİLDİRİM FORMU
Kayıt No: [.....]

[Şirket Ticaret Unvanı] — [İşyeri adı / SGK işyeri sicil no: .....]
Formun düzenlenme tarihi: [gg.aa.yyyy]   Saat: [..:..]

1) KAZAYA UĞRAYAN ÇALIŞAN
Ad Soyad: [.....]   T.C. Kimlik No: [.....]   Sicil No: [.....]
Görev / Unvan: [.....]   Birim: [.....]   İşe giriş tarihi: [gg.aa.yyyy]   Vardiya: [.....]

2) KAZANIN ZAMANI VE YERİ
Kaza tarihi: [gg.aa.yyyy]   Saat: [..:..]
Kazanın gerçekleştiği yer: [bölüm / hat / adres]
Servis aracıyla gidiş-geliş sırasında ise: Araç plakası [.....]   Güzergâh [.....]

3) KAZA ANINDA YAPILAN İŞ
Yürütülen görev: [.....]
Kullanılan makine / alet / madde: [.....]

4) OLAYIN OLUŞ ŞEKLİ
[Olayı adım adım, yorum katmadan yazın: ne yapılıyordu, ne oldu, sonuç ne oldu.]

5) YARALANMA VE İLK MÜDAHALE
Yaralanan vücut bölgesi: [.....]   Yaralanmanın niteliği: [.....]
İlk müdahaleyi yapan: [ad soyad / görev]   Saat: [..:..]
Sevk edilen sağlık kuruluşu: [.....]   Sevk saati: [..:..]   Protokol No: [.....]

6) KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM
Kaza anında kullanılan donanım: [.....]   Zimmet kaydı: [var / yok — tarih: .....]
İlgili iş güvenliği eğitimi: [konu] — [gg.aa.yyyy] tarihli imzalı katılım kaydı [var / yok]

7) TANIK BEYANLARI
Tanık 1 — Ad Soyad: [.....]   Görev: [.....]   İletişim: [.....]
Beyanı: "[Tanığın kendi cümleleriyle gördüğü olayı yazın.]"   İmza:
Tanık 2 — Ad Soyad: [.....]   Görev: [.....]   İletişim: [.....]
Beyanı: "[.....]"   İmza:

8) BİLDİRİMLER
Kolluk kuvvetlerine bildirim: [gg.aa.yyyy] [..:..] — Bildiren: [.....] — Kayıt No: [.....]
SGK iş kazası ve meslek hastalığı bildirgesi: [gg.aa.yyyy] — Referans No: [.....]
(Yasal süre: kolluğa derhâl, Kuruma en geç kazadan sonraki üç iş günü içinde.)

9) İNCELEME, KÖK NEDEN VE DÜZELTİCİ FAALİYET
Belirlenen kök neden: [.....]
Alınan / alınacak tedbir: [.....]   Sorumlu: [.....]   Termin: [gg.aa.yyyy]
İş sağlığı ve güvenliği kurulu kararı (varsa): [tarih / karar no]

10) EKLER
1) Olay yeri fotoğrafları  2) Kroki  3) Sağlık kuruluşu belgesi  4) Eğitim kayıtları  5) [.....]

Düzenleyen — Ad Soyad / Unvan: [.....]   İmza:
Birim Amiri — Ad Soyad / Unvan: [.....]   İmza:
İş Güvenliği Uzmanı — Ad Soyad: [.....]   İmza:
İşyeri Hekimi — Ad Soyad: [.....]   İmza:

Hukuki dayanak

• 5510 sayılı Kanun md. 13 — İş kazasının tanımıİş kazası; sigortalının işyerinde bulunduğu sırada, işveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle, bir işverene bağlı olarak çalışan sigortalının görevli olarak işyeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda, emziren kadın sigortalının çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda ve sigortalıların işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş gelişi sırasında meydana gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen engelli hâle getiren olaydır.
• 5510 sayılı Kanun md. 13 — Bildirim yeri ve süresiHizmet akdiyle çalışan sigortalıların iş kazası geçirmeleri hâlinde, bunları çalıştıran işveren tarafından kazanın olduğu yerdeki yetkili kolluk kuvvetlerine derhâl ve Kuruma da en geç kazadan sonraki üç iş günü içinde bildirim yapılması zorunludur. Kendi adına ve hesabına bağımsız çalışan sigortalılar bakımından bildirim, kendisi tarafından bir ayı geçmemek şartıyla rahatsızlığının bildirim yapmaya engel olmadığı günden itibaren üç iş günü içinde yapılır. Kuruma bildirilen olayın iş kazası sayılıp sayılmayacağı hakkında karara varılabilmesi için gerektiğinde soruşturma yapılabilir.
• 5510 sayılı Kanun md. 21 — Geç bildirim ve rücuİş kazasının bildirim süresi içinde bildirilmemesi hâlinde, bildirimin Kuruma yapıldığı tarihe kadar sigortalıya ödenecek geçici iş göremezlik ödeneği Kurumca işverenden tahsil edilir. Ayrıca iş kazası, işverenin kastı veya sigortalıların sağlığını koruma ve iş güvenliği mevzuatına aykırı hareketi sonucu meydana gelmişse, Kurumca sigortalıya veya hak sahiplerine yapılan ödemeler ile bağlanan gelirin başladığı tarihteki ilk peşin sermaye değeri toplamı işverenden rücu yoluyla istenir.
• 6331 sayılı Kanun md. 14 — Kayıt ve bildirimİşveren; bütün iş kazalarının ve meslek hastalıklarının kaydını tutar, gerekli incelemeleri yaparak bunlarla ilgili raporları düzenler. İşyerinde meydana gelen, yaralanma veya ölüme neden olmadığı hâlde işyeri ya da iş ekipmanının zarara uğramasına yol açan veya çalışan, işyeri ya da iş ekipmanını zarara uğratma potansiyeli olan olayları da inceleyerek rapor düzenler. İş kazalarını kazadan sonraki üç iş günü içinde Sosyal Güvenlik Kurumuna bildirir. Sağlık hizmeti sunucuları, kendilerine intikal eden iş kazalarını en geç on gün içinde Kuruma bildirmekle yükümlüdür.
• 6331 sayılı Kanun md. 4 ve md. 15 — Genel yükümlülük ve sağlık gözetimiİşveren, çalışanların işle ilgili sağlık ve güvenliğini sağlamakla yükümlüdür: risk değerlendirmesi yapar, gerekli eğitim ve bilgilendirmeyi sağlar, koruyucu donanımı temin eder ve alınan tedbirlere uyulup uyulmadığını denetler. Kaza sonrasında çalışanın sağlık gözetimi ve işe dönüş değerlendirmesi de bu yükümlülüğün parçasıdır. Kaza dosyasında eğitim kayıtları ve risk değerlendirmesi belgeleri birlikte bulunmalıdır.
• 6331 sayılı Kanun md. 22 — İş sağlığı ve güvenliği kuruluElli ve daha fazla çalışanın bulunduğu ve altı aydan fazla süren sürekli işlerin yapıldığı işyerlerinde işveren iş sağlığı ve güvenliği kurulu oluşturur. Kurul bulunan işyerlerinde iş kazası sonrası inceleme, kurul gündemine alınır ve alınan kararlar tutanağa bağlanır; bu kararlar kaza dosyasının ayrılmaz parçasıdır.
• 6331 sayılı Kanun md. 26 — İdari yaptırımKayıt ve bildirim yükümlülüğünün yerine getirilmemesi idari para cezasına bağlanmıştır; ceza her bir yükümlülük için ayrı ayrı uygulanır ve bazı yükümlülüklerde çalışan başına hesaplanır. Tutarlar her yıl yeniden değerleme oranıyla güncellendiği için güncel miktarın yürürlükteki mevzuattan teyit edilmesi gerekir. Bildirim yapılmaması, ayrıca 5510 kapsamındaki mali sonuçları da doğurur.
• 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu md. 417 — İşverenin gözetim borcuİşveren, hizmet ilişkisinde işçinin kişiliğini korumak ve saygı göstermek, işyerinde dürüstlük ilkelerine uygun bir düzeni sağlamakla; özellikle işçilerin psikolojik ve cinsel tacize uğramamaları ve bu tür tacizlere uğramış olanların daha fazla zarar görmemeleri için gerekli önlemleri almakla yükümlüdür. İşyerinde iş sağlığı ve güvenliğinin sağlanması için gerekli her türlü önlemi almak, araç ve gereçleri noksansız bulundurmak da bu yükümlülüğün kapsamındadır; bu hükümlere aykırılıktan doğan zararın giderilmesi sözleşmeye aykırılık hükümlerine tabidir.

Zorunlu alanlar

• Formun düzenlenme tarihi ve saatiKaydın kaza gününde tutulduğunu gösterir. Bildirim sürelerinin takibi ve olayın sıcağı sıcağına belgelendiğinin ispatı bu tarihe dayanır.
• Kazaya uğrayan çalışanın bilgileriAd soyad, T.C. kimlik numarası, sicil numarası, görevi, işe giriş tarihi ve çalıştığı birim. SGK bildirgesinde de aynı bilgiler kullanılır.
• Kazanın tarihi, saati ve yeriGün, saat ve olayın gerçekleştiği bölüm/adres. Servis aracıyla gidiş gelişte olan kazalarda güzergâh ve aracın plakası da yazılır.
• Kaza anında yapılan işÇalışanın hangi görevi yürüttüğü, kullandığı makine, alet veya kimyasal; vardiya bilgisi. İş kazası tanımına giren bağlantı bu alandan okunur.
• Olayın oluş şekliNe olduğu adım adım, yorum katılmadan anlatılır: "merdivenin üçüncü basamağından ayağı kayarak düştü" gibi. Suçlayıcı ya da savunmacı bir dil değil, olgu dili kullanılır.
• Yaralanmanın niteliği ve vücut bölgesiHangi uzuv, ne tür yaralanma (kesik, ezilme, yanık, kırık, göz yaralanması). Sağlık kuruluşundan alınan belge forma eklenir.
• İlk müdahale ve sevk bilgisiKim tarafından, ne zaman ilk yardım yapıldığı; ambulans çağrıldıysa saati; sevk edilen sağlık kuruluşunun adı ve varsa protokol numarası.
• Tanık bilgileri ve beyanlarıOlayı gören kişilerin ad soyadı, görevi, iletişim bilgisi ve kendi ifadeleriyle yazılmış beyanı. Her tanık beyanı ayrı ayrı imzalanır; ortak metin imzalatılmaz.
• Kolluğa bildirim kaydıKolluk kuvvetlerine derhâl yapılan bildirimin saati, bildirimi yapan kişi ve varsa tutanak/karakol kayıt numarası. Bu, 5510 md. 13'ün ilk ayağıdır.
• SGK bildirim kaydıİş kazası ve meslek hastalığı bildirgesinin Kuruma iletildiği tarih ve alınan referans numarası. Süre, kazadan sonraki üç iş günüdür.
• Düzenleyen ve yetkili imzalarFormu dolduran kişi, birim amiri ve varsa iş güvenliği uzmanı ile işyeri hekiminin adı, unvanı ve imzası.

Opsiyonel alanlar

• Olay yeri fotoğraf ve kroki ekiOrtam değiştirilmeden çekilmiş fotoğraflar ve basit bir kroki. Sonraki incelemelerde olay yerinin ilk hâlini gösteren tek kayıt çoğu zaman budur.
• Kullanılan kişisel koruyucu donanımBaret, gözlük, eldiven, emniyet kemeri gibi donanımın kaza anında kullanılıp kullanılmadığı; zimmet ve teslim kayıtlarına atıf.
• İş güvenliği eğitim kayıtlarıÇalışana verilen eğitimlerin tarihi, konusu ve imzalı katılım kaydı. Kusur değerlendirmesinde en sık istenen belgelerdendir.
• Risk değerlendirmesine atıfKazanın gerçekleştiği faaliyetin risk değerlendirmesinde nasıl ele alındığı ve öngörülen tedbirler.
• Makine bakım ve kalibrasyon kaydıOlaya karışan ekipmanın periyodik kontrol, bakım ve varsa arıza kayıtları.
• Kök neden analizi ve düzeltici faaliyetOlayın neden gerçekleştiği ve tekrarını önlemek için alınan tedbirler; sorumlu birim ve termin tarihi. 6331 md. 14'teki inceleme ve rapor yükümlülüğü buradan karşılanır.
• Ramak kala olay kaydıYaralanma ya da ölümle sonuçlanmadığı hâlde zarara yol açan veya zarar potansiyeli taşıyan olaylar da incelenip raporlanır. Aynı form, ramak kala kaydı için de kullanılabilir.
• İş göremezlik ve işe dönüş bilgisiVerilen istirahat süresi, geçici iş göremezlik ödeneği süreci ve işe dönüşte yapılan sağlık değerlendirmesi.

Doldurma adımları

Sık yapılan hatalar

• "Küçük kaza" diye bildirmemekEn yaygın ve en pahalı hata budur. Kanunda kazanın büyüklüğüne göre bir ayrım yoktur: parmak kesiği de, göze kaçan yabancı cisim de iş kazasıdır ve bildirilir. Revirde pansuman yapılıp geçiştirilen bir olay, haftalar sonra komplikasyon geliştiğinde hem geç bildirim hem de kayıt dışılık olarak karşınıza çıkar.
• Üç iş günü süresini takvim günü sanmakSüre iş günü üzerinden işler; hafta tatili ile ulusal bayram ve genel tatil günleri sayıma dahil edilmez. Buna güvenip son güne bırakmak ise ayrı bir risktir: sistem kaynaklı bir aksaklık, süreyi kaçırmanıza yol açabilir. Bildirimi ilk gün yapmak en güvenli yoldur.
• Kolluğa bildirimi atlamakBildirim zinciri iki ayaklıdır: kolluk kuvvetlerine derhâl, Kuruma üç iş günü içinde. Yalnızca SGK bildirimi yapılması, kolluğa bildirim yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz. Bildirim saatini ve kayıt numarasını dosyaya işleyin.
• Yalnızca bildirim yapıp kayıt ve inceleme yapmamakSGK bildirimi ile 6331 md. 14'teki kayıt tutma, inceleme yapma ve rapor düzenleme yükümlülükleri ayrı ayrı aranır. Bildirge verilmiş olması, iç inceleme raporunun bulunmaması eksikliğini gidermez.
• Tanıklara ortak metin imzalatmakTek bir paragrafın altına birden fazla imza toplamak, beyanların bağımsızlığını ortadan kaldırır. Her tanığın kendi cümleleriyle, ayrı ayrı ve imzalı beyan vermesi gerekir. Tanığın olayı nereden gördüğü de yazılmalıdır.
• Olay yerini hemen toparlamakÜretimi sürdürmek için alanın temizlenmesi anlaşılırdır, ancak fotoğraf çekilmeden yapılırsa olay yerinin ilk hâline ilişkin tek kayıt kaybolur. Ağır yaralanma ve ölüm hâllerinde olay yerinin korunması ayrıca önem taşır.
• Servis ve görev yolculuğu kazalarını kapsam dışı saymakİşverence sağlanan taşıtla işin yapıldığı yere gidiş geliş sırasında meydana gelen olaylar ile görevli olarak işyeri dışına gönderilme hâlinde yaşananlar da kanunda iş kazası olarak sayılır. "İşyerinde olmadı" gerekçesiyle bildirmemek, doğrudan geç bildirim sonucunu doğurur.
• Kazayı çalışanın kusuru gibi kayda geçirmekForma "dikkatsizliği sonucu" gibi suçlayıcı bir dille yazılan anlatım, hem incelemenin tarafsızlığına gölge düşürür hem de kök nedenin görülmesini engeller. Olgu yazılır; değerlendirme, inceleme bölümünde yapılır.
• Ramak kala olayları kaydetmemekYaralanmayla sonuçlanmayan olaylar çoğu işyerinde hiç kaydedilmez. Oysa bunların incelenip raporlanması kanuni bir yükümlülüktür ve aynı senaryo bir kez de yaralanmayla gerçekleştiğinde, önceki kayıt işverenin tedbir aldığını gösteren belge hâline gelir.
• Geç bildirimin mali sonucunu hafife almakBildirim süresi içinde bildirilmeyen iş kazasında, bildirimin Kuruma yapıldığı tarihe kadar sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneği Kurumca işverenden tahsil edilir. Buna idari para cezası ve mevzuata aykırılık hâlinde rücu riski eklenir; bildirmemek hiçbir senaryoda ucuz değildir.